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Autor: Joan Inglés Torruella. Especialista en Medicina del Trabajo. Sección Colegial de Medicina del Trabajo del COMT.
La actual pandemia del Covid-19 ha puesto a prueba nuestro sistema sanitario y, al largo de estos días, hemos visto lo mejor y lo peor de la sociedad de nuestro tiempo. En este momento de calma temporal, de desescalada o nueva normalidad tal como se la ha llamado, creo que es bueno hacer autocrítica de lo que se ha hecho bien y del que se podía mejorar.
Sin pretender poner blanco sobre negro de todos los aspectos involucrados en la pandemia, siendo conocedor de la enorme complejidad que representa la gestión de estas situaciones y sin ningún posicionamiento de tipo político, pero si como elemento de primera línea en la batalla frente al Coronavirus, para mi ejercicio profesional como médico de Salud Laboral de uno de los hospitales de esta Región Sanitaria, me gustaría plasmar en este artículo de opinión algunas reflexiones sobre lo que nos ha pasado proponiendo, al menos, algunas líneas de mejora.
Esta epidemia, a pesar de todos los “avisos que nos ha hecho la naturaleza” (pandemia de gripe de 1918, riesgo de pandemia de gripe aviar H1N1 en 2009, riesgo de brote de Ebola en 2013…) y que no hemos escuchado para prepararnos, debería servir para aprender de los errores y, ahora sí, trabajar para estar preparados para afrontar nuevos retos de patología infecciosa más o menos globales en el futuro, porque en un momento u otro nos volverá a poner a prueba.
Al inicio de la pandemia, tan sólo existía un Centro Sanitario de referencia y durante bastante tiempo fue el único acreditado para hacer el diagnóstico de laboratorio, llegando rápidamente al colapso. Por definición, una situación pandémica conlleva un gran número de casos y se hace difícil afrontarlo desde un solo centro o laboratorio diagnóstico. Hasta que no existieron las posibilidades diagnósticas, en muchos Centros toda Cataluña, se perdió la posibilidad de contener la propagación sin dejar los centros sanitarios sin profesionales de la salud. Habría, pues, que trabajar para construir una Red de Centros Sanitarios bien distribuida por el territorio, dotados con las necesidades estructurales (presión negativa, antesalas y salas de aislamiento, quirófanos para pacientes altamente infecciosos o con gérmenes multirresistentes…) con profesionales bien entrenados y equipados.
Durante el episodio de la Covid-19, ha sido necesario afrontar un importante desabastecimiento de equipos de protección individual (EPI). La globalización (la mayoría de los productores de EPI están ubicados fuera de Europa, principalmente en Asia) hizo que el paro de producción para la pandemia en países Asiáticos generara un déficit de stocks a los Centros Sanitarios. Esto se vio empeorado por las políticas de los Centros Sanitarios y de los distribuidores de productos sanitarios de trabajar prácticamente sin stocks (con el fin de abaratar costes de almacenamiento) que con la rápida propagación de la pandemia hacia Europa y el consumo exponencial de estos equipos en un tiempo corto dejó sin posibilidades de suministro de EPI a los profesionales de la salud.
La OMS al principio de la pandemia advirtió que había que hacer un uso racional de los equipos de protección porque la capacidad de producir era menor que la del consumo [1]. Aunque estas advertencias, en mi opinión, en muchos casos, no se hizo un uso muy racional de estos EPI en número limitado. Por lo tanto, creo que deberíamos plantear la necesidad de facilitar la creación de empresas fabricantes de EPI de Km0 dándoles a ellos la consideración de empresas estratégicas y haciendo políticas de protección de estas; y un cambio de modelo en el stock o reservas de EPI y equipos de uso sanitario (como respiradores y otros) haciendo políticas que amortiguen los sobrecostes de almacenamiento de estos productos, con el fin de estar preparados para futuras pandemias o manifestaciones de patologías infectocontagiosas con una alta incidencia comunitaria.
Fuente: Harryarts
Algunas grandes corporaciones sanitarias con disponibilidad de comprar grandes volúmenes de EPI contribuyeron a retirar grandes cantidades de productos del mercado, haciendo compras masivas, que aún empeoraron más el desabastecimiento a medianos y pequeños hospitales, centros de primaria y residencias sociosanitarias que sufrieron mucho para proveerse de EPI. Esto se intentó paliar con compras centralizadas tanto por la administración sanitaria estatal como por parte de la autonómica, pero llegó tarde. Se seguía desproveyendo el mercado porque los Centros Sanitarios seguían pudiendo comprar a título particular, y el reparto de EPIS de las administraciones sanitarias no era suficiente ni equitativo. Habría que repensar estrategias de intervención del estado (central y /o autonómico) que garanticen el aprovisionamiento equitativo de las instituciones sanitarias y sociosanitarias en detrimento del acceso particular o privado en el mercado de EPI y equipamientos esenciales (respiradores u otros ).
A dicho problema de desabastecimiento de EPI, se sumó que un gran número que estaban en el mercado que eran productos que, o bien no cumplían (o no disponían de certificación de cumplimiento) con los estándares Europeos o sus equivalentes internacionales, o bien se acompañaban de certificaciones falsificadas [2]. Los Servicios de Prevención han tenido que validar los EPI buscando aquellos que no disponían de la acreditación necesaria o bien esta era una falsificación, con la dificultad que algunos distribuidores/importadores no facilitaban los documentos de certificación como EPI y/o producto sanitario de estos equipos o, incluso, no sabían ni de qué les hablábamos cuando, desde el servicio de prevención, se exigía la certificación de homologación, porque la carencia de EPI en el mercado abrió la puerta a hacer importación de estos productos para distribuidores/importadores que no pertenecen al mundo sanitario o de la prevención con un gran desconocimiento del producto importado. Esto lo que provocó fue la comercialización masiva de productos ilícitos porque no cumplían los estándares de protección o que tenían certificados falsos.
Las compras centralizadas de las administraciones sanitarias tampoco afrontaron adecuadamente este problema, ya que distribuyeron en los Centros Sanitarios EPIs que después tuvieron que ser retirados porque, o no protegían adecuadamente o su certificación de homologación era falsa o inexistente.
Así pues, más allá de generar confianza con una compra centralizada de las administraciones, se generó recelo y escepticismo. Sin embargo, lo que resulta más grave es que si el gobierno (tanto estatal como autonómico) cuenta con organismos con una gran cualificación de sus profesionales en materia de prevención y homologación como son el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo (INSST), en concreto su Centro Nacional de Medios de Protección de Sevilla, y el Instituto Catalán de Seguridad y Salud Laboral (ICSSL) respectivamente, resulta paradójico que tenga que ser un Centro Sanitario quien pida, a título particular, la comprobación de un equipo al INSST y no sea el mismo gobierno el que ponga a esta entidad al servicio de los organismos de compra centralizada (estatales y autonómicos) para que validen los equipos adquiridos.
También es difícil de entender que, teniendo conocimiento de que hay EPIs en el mercado sin garantías suficientes de protección y con documentos de certificación falsos [3], ninguna administración, con sus instrumentos legales (inspección de trabajo, inspección de industria, fiscalía, etc …) exista constancia de que se ha iniciado ningún expediente de investigación de estos hechos. Proponemos que en futuras situaciones similares, en vez de validar equipos en cada servicio de prevención, tanto el Centro Nacional de Medios de Protección como el Instituto Catalán de Seguridad y Salud Laboral, supervisen los EPIs del mercado haciendo listas públicas de falsificaciones o déficits de homologación así como notificación a los organismos competentes de la administración para sancionar a defraudadores, facilitando así la búsqueda o validación de los servicios de prevención que podrán rechazar lo ilícito que circula en el mercado consultando estas listas públicas.
Fuente: Freepik
Han sido muchos los profesionales de la salud que han apoyado a servicios asistenciales que estaban en el centro de la asistencia de estos pacientes afectados de Covid-19, aún siendo de otras especialidades. Hemos visto traumatólogos movilizando pacientes en la UCI u oftalmólogos pasando visita por plantas Covid. Enfermeras, auxiliares de clínica, camilleros, estudiantes, voluntarios llevando EPIs incómodas durante jornadas de 12 horas dando muestras importantes de solidaridad.
Los equipos de apoyo como logística, almacenes y/o unidades de compras buscando los mejores equipos para los profesionales y en una parte de la ciudadanía comprometida respetando el confinamiento. Pero, desgraciadamente, no hemos sido capaces de gestionar satisfactoriamente el miedo de otros profesionales que hacían un uso excesivo e inadecuado de EPIs colaborando al desabastecimiento. Habrá que hacer un esfuerzo importante, informando, formando, motivando y modulando los miedos. Pero esta información / motivación debe ser homogénea, consensuada y técnicamente sólida (basada en la evidencia) y esto requiere más estudios en la eficacia de los EPIs, en la validación de metodologías para poner / retirar EPIs, con el conocimiento de la propagación los agentes biológicos, etc. Este papel corresponde a los Servicios de Prevención que, con el apoyo de las patronales, los sindicatos y la administración deben trabajar por un mejor corpus documental de base científica.
Más allá de trabajar con protocolos constantemente cambiantes, de la incertidumbre que el EPI que llevas te proteja suficientemente o no, otro aspecto que afecta a los profesionales sanitarios, es la incertidumbre diaria con la que están trabajando. Pensando, por un lado, en la posibilidad de transmitir la enfermedad a los pacientes y por la otra, transmitirlo a sus familiares convivientes.
El liderazgo, la coherencia en las decisiones y el necesario acompañamiento emocional diario de los profesionales son uno de los caminos utilizados para canalizar la situación. No podemos olvidar que el cambio de las condiciones de trabajo durante la pandemia suponen una carga física y psíquica importante y que la futura vuelta a la “normalidad” supondrá, también, otra nueva adaptación en la que la forma de trabajar será diferente (por ejemplo la telemedicina, los controles de accesos, la medicina virtual…) [4] [5].
El compromiso profesional se ha puesto a prueba con una respuesta incontestable, pero la resiliencia de nuestros profesionales tiene un límite y hay que trabajar para que no se rompa. El trauma psicológico generado por las situaciones vividas y afrontadas es de difícil tratamiento en estos momentos debido a que la crisis del coronavirus no tiene un final claro. Aunque los profesionales sanitarios tienen tendencia a la autoayuda y disponen de un mecanismo “natural” de protección que son los mismos equipos de trabajo, deberíamos reforzar los equipos de apoyo emocional. Estos deben ayudar a abordar el conflicto o malestar emocional relacionado con el ejercicio de la profesión y la posible afectación de la salud mental secundaria a toda la vivencia acumulada. Estos equipos deberían funcionar durante tiempo, posiblemente durante años para poder afrontar el estrés postraumático. Este apoyo, aunque se pueda crear desde las mismas instituciones sanitarias, sería deseable que se generara por circuitos que asegurasen la confidencialidad, y así, facilitar su uso. [6]
Mayoritariamente, el control de casos entre los trabajadores sanitarios se ha llevado a cabo desde las Unidades Básicas de Salud (UBS) de los Centros Sanitarios (constituidas por médicos del trabajo y enfermeras del trabajo), con criterios consensuados en la mayoría de Instituciones sanitarias Catalanas para contener la propagación de la epidemia entre los sanitarios pero también evitando la despoblación de trabajadores sanitarios que permitieran un buen funcionamiento de los Centros sanitarios en unos momentos de alta presión asistencial. Esto ha sido eficaz en el momento que estas UBS han contado con la posibilidad de hacer pruebas diagnósticas de forma precoz en sus propios Centros Sanitarios, también gracias a ser muy ágiles en la detección de contactos todos los días de la pandemia y durante largas jornadas y finalmente, haciendo un seguimiento frecuente de los trabajadores expuestos a fuentes Covid.
Esto ha sido posible por la proximidad y facilidad de contacto de las mismas UBS con los trabajadores. Aún así las UBS han sido escasamente consultadas por la administración sanitaria a la hora de confeccionar procedimientos de actuación. En general, han demostrado tener un papel importante en la gestión de pandemias y crisis sanitarias, pero tienen un papel poco trascendente a la hora de ser consultadas por el CatSalut o la Agencia de Salud Pública. El último ejemplo, en lo que se desaprovecha una estructura sanitaria más, y que ha demostrado a lo largo de esta pandemia su eficacia, es el último procedimiento de actuación en fase de desconfinamiento [7] [8], en el que toda la estrategia de estudio de contactos se centra en asistencia primaria y Salud Pública, ignorando los Servicios de Prevención, especialmente de Centros Sanitarios, que tienen la proximidad con los trabajadores (facilidad para contactar con los contactos), los medios diagnósticos (están ubicados en un entorno sanitario asistencial mientras que la primaria en muchos casos debe recoger tests PCR y derivarlos, a veces no todos los días, a un laboratorio) y la experiencia demostrada en la actuación en la fase pandémica. Lejos de excluir a los Servicios de Prevención, proponemos caminar hacia una integración de la Salud Laboral entre las especialidades de la medicina pública, como una más, y no sujeto a los intereses ni de patronales ni sindicales.
Bibliografía:
[1] OMS, “Shortage of personal protective equipment endangering health workers worldwide,” 03 Marzo 2020. [En línea]. Available: https://www.who.int/news-room/detail/03-03-2020-shortage-of-personal-protective-equipment-endangering-health-workers-worldwide. [Último acceso: Julio 2020].
[2] Federación Europea de Seguridad (ESF), “Suspicious certificates for PPE,” 18 June 2020. [En línea]. Available: https://eu-esf.org/covid-19/4513-covid-19-suspicious-certificates-for-ppe. [Último acceso: Julio 2020].
[3] CENTRO NACIONAL DE MEDIOS DE PROTECCIÓN, «Verificación de certificados/informes que acompañan a los EPI,» 03 Mayo 2020. [En línea]. Available: https://www.insst.es/documents/94886/712877/Verificaci%C3%B3n+de+certificados+o+informes+que+acompa%C3%B1an+a+los+EPI/1f104b83-1456-4c14-b1c0-20517f3174d1. [Último acceso: Julio 2020].
[4] P. Webster, “Virtual health care in the era of COVID-19,” The Lancet, vol. 395, no. 10231, p. 1180–1181, Abr 2020.
[5] Sociedad Española de Psiquiatria, «CUIDANDO LA SALUD MENTAL DEL PERSONAL SANITARIO,» [En línea]. Available: http://www.sepsiq.org/file/InformacionSM/SEP%20COVID19-Salud%20Mental%20personal%20sanitario.pdf. [Último acceso: Julio 2020].
[6] Fundación Galatea, «Recomendaciones para profesionales de la salud. Crisis COVID-19,» [En línea]. Available: https://www.fgalatea.org/es/recomanacions.php. [Último acceso: Julio 2020].
[7] Instituto de Salut Carlos III. Ministerio de Sanidad, « Estrategia de diagnóstico, vigilancia y control en la fase de transición de la pandemia de covid-19 indicadores de seguimiento,» 16 Junio 2020. [En línea]. Available: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/COVID19_Estrategia_vigilancia_y_control_e_indicadores.pdf. [Último acceso: Julio 2020].
[8] Sub-direcció General de Vigilància i Resposta a Emergències de Salut Pública, «Procediment d’actuació enfront de casos d’infecció pel nou coronavirus SARS-CoV-2 en la fase de desconfinament. Indicadors de seguiment,» 29 Juny 2020. [En línea]. Available: https://canalsalut.gencat.cat/web/.content/_A-Z/C/coronavirus-2019-ncov/material-divulgatiu/procediment-actuacio-coronavirus.pdf#page=11&zoom=100,94,706. [Último acceso: Julio 2020].