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El Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña (CCMC) ha elaborado un documento con recomendaciones dirigidas a los profesionales para facilitar el uso adecuado de los fármacos opioides y prevenir así posibles casos de abuso y/o adicción, un fenómeno que en los Estados Unidos ya ha derivado en una grave crisis de salud pública que ha generado una elevada alarma social. El documento del CCMC cuenta con la participación y el consenso de ocho sociedades científicas*.
Los opioides son analgésicos muy eficaces para el tratamiento del dolor, pero no están exentos de efectos secundarios. Se deben prescribir con especial cuidado, con un control estricto y solo en los casos indicados. La adicción es uno de los efectos secundarios que más preocupan en el caso de los llamados opioides mayores. En los últimos años se ha constatado un cambio en el uso de los opioides: si antes se utilizaban prácticamente solo para pacientes con dolor oncológico y para periodos de tiempo relativamente cortos, actualmente se está generalizando su uso para el dolor crónico no oncológico.
A mediados de los años 90, empezó en los Estados Unidos la llamada crisis epidémica de los opioides, que se ha intensificado notablemente en la última década. La muerte de más de 100 personas/día por sobredosis de opioides (fentanilo y heroína, mayoritariamente) supone una crisis nacional en EE. UU., donde se ha observado una sustitución de los fármacos opioides por substancias provenientes de mercados ilegales. Este año 2018, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) ha llamado la atención del mundo en relación a este grave problema de salud pública.
En la Unión Europea, las complicaciones derivadas del uso indebido y abuso de los analgésicos opioides mayores no llegan a les cifras de EE. UU. No obstante, la prescripción també ha aumentado significativamente en los últimos años. El consumo de opioides en España se incrementó un 84% entre 2008 y 2015, al pasar de 7,25 DHD (número de Dosis Diarias Definidas/1.000 habitantes/día) en el año 2008, a 13,31 DHD en el año 2015. En Cataluña, los datos de consumo son ligeramente inferiores, ya que durante el periodo 2012-2016 aumentó un 45% y pasó de 6,73 DHD a 9,74 DHD. Los indicadores de alerta (como el incremento de demandas de tratamiento, las reacciones agudas adversas a drogas y la mortalidad) continúan, hoy por hoy, sin experimentar un crecimiento que genere alarma. Con todo, no puede descartarse una infranotificación de estos indicadores.
Hay que tener en cuenta que, a diferencia de los EE. UU., donde la estructura asistencial (sin coordinación entre atención primaria y hospitalaria y sin control estricto de las prescripciones) ha favorecido la sobreindicación de los fármacos opioides, en Cataluña, los profesionales disponen de herramientas, fundamentalmente la receta electrónica y la historia clínica compartida, que les permiten acceder a información precisa y actualizada sobre las prescripciones de opioides, así como detectar a pacientes con riesgo de desarrollar conductas de abuso. Por otra parte, existen guías de práctica clínica y de prescripción de medicamentos elaboradas por diferentes sociedades científicas (a menudo de manera conjunta y coordinada), así como revisiones y controles periódicos de consumo e indicación de medicamentos por parte de la administración sanitaria.
El documento del CCMC recuerda que los opioides mayores son una muy buena herramienta terapéutica si son empleados en aquellas personas con criterios de indicación y bajo las precauciones recomendadas: “Los médicos no deben tener miedo a la hora de prescribirlos, pero en ningún momento les han de perder el respeto”.
Estas son las recomendaciones del CCMC y de las sociedades científicas:
- En el manejo del dolor crónico no oncológico hay que combinar estrategias multimodales, integrales y multidisciplinarias.
- Hay que hacer una evaluación integral del dolor y del impacto que tiene en la vida diaria y plantear objetivos realistas según el diagnóstico.
- Es imprescindible hacer una selección adecuada de los pacientes a quienes se prescribe fármacos opioides mayores.
- Hay que tener especial cuidado con pacientes ancianos y/o con comorbilidades. Las enfermedades asociadas y la polifarmacia pueden intensificar los efectos adversos y complicaciones de los analgésicos.
- Hay que proporcionar información detallada y comprensible al paciente y a los familiares sobre los beneficios, posibles efectos secundarios y riesgo de adicción del consumo de fármacos opioides.
- Hay que aclarar ciertos conceptos alrededor de la adicción que a menudo son interpretados de manera equivocada:
- La adicción no es sinónimo de dependencia física o tolerancia.
- El dolor no protege de desarrollar adicción a los opioides
- No solo causa adicción el uso a largo plazo de determinados tipos de opioides.
- No hay pacientes inmunes a desarrollar adicción a los opioides.
- Una vez escogido un tipo de opioide mayor, se debe establecer una pauta de uso regular a horas y dosis fijas. Se deben evitar las prescripciones a demanda.
- El tratamiento se debe iniciar de manera individualizada, con un seguimiento continuado. Hace falta un control estricto del paciente durante el primer mes, para valorar la eficacia del tratamiento, la aparición de efectos secundarios y de conductas de riesgo y/o adicciones
- Es necesaria una reevaluación al cabo de 3-6 meses de tratamiento para valorar la conveniencia de continuarlo, reducir las dosis o proponer otras estrategias.
- Si un paciente llega a desarrollar adicción, cabe recordar que la red asistencial de Cataluña dispone de unidades especializadas para abordar este problema y a las que hay que derivar al paciente lo antes posible.
*Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Sociedad Catalana del Dolor, Sociedad Catalana de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad Catalanobalear de Medicina Interna, Sociedad Catalana de Psiquiatría, Sociedad Catalana de Reumatología, Sociedad Catalanobalear de Cuidados Paliativos.