Hem perdut la batalla de la salut?

Autor: Anton Pujol Bertran, Doctor en Medicina i CG.

No hi ha dubte que els avenços en Medicina són impressionants i imparables en tots els camps; científics de totes les especialitats s’esforcen a esbrinar les etiologies i mecanismes d’acció de tota classe de malalties: infectocontagioses o transmissibles (només cal veure l’avenç que s’ha fet en poc mesos amb l’epidèmia de COVID-19), càncers, cardiovasculars, etc. i de com guarir-les. Només cal pensar en els avenços en les neoplàsies, en la codificació del genoma dels tumors, en la immunoteràpia, etc. Els metges cada dia surten més ben preparats i els MIR de família són capaços d’enfrontar-se a qualsevol malaltia, d’esbrinar-la i tractar-la, sols o en col·laboració amb els especialistes, de fet podríem parlar ja de súper especialistes.

 

Les tres Medicines

De tot l’anterior ningú en dubta. Jo tampoc. Per edat i per circumstàncies familiars i personals he viscut encara les tres “medicines”, la del meu pare, hereva de la del meu avi, en què et trobaves sol davant del malalt, sense possibilitat immediata de fer analítiques ni plaques, i en dificultats per a ingressar-los, visitant a domicili, a cases que moltes vegades no tenien ni aigua corrent, fent les visites a peu, o atenent un part a un pati parcialment cobert amb una uralita, és el que en dèiem la medicina heroica. Després va venir una època que podríem dir-ne de “Pre-MIR”, on la situació millorà notablement, amb hospitals i transport sanitari més accessible, analítiques bàsiques a l’abast, organització de guàrdies entre els metges o entre els pobles veïns, a vegades amb serveis d’urgència. Va ser un gran avenç. Es combinava la medicina heroica, amb atenció molt personalitzada al malalt, a les seves famílies i a l’entorn, amb una visió científica de la malaltia. Humanisme i ciència, molt proper a la gent, als usuaris com en diuen ara.

Finalment arribà el MIR, la millor formació científica que es pot donar a un metge. Teoria i pràctica, amb uns tutors sobradament ben preparats. I uns centres de salut modèlics, on metges i personal d’infermeria (tan ben preparats com els metges) treballen conjuntament i desenvolupen plans i tractaments adients per prevenir i curar, com hipertensió, colesterol, atenció a la dona, pla del nen sa, pacient expert, entre d’altres. Així, què és el que falla? Podem dir que hem perdut la batalla de la Salut? Us en faré un tastet.

 

Algunes xifres: sexe, alcohol, drogues, ciberpatologies

Personal sanitari i humà de qualitat; centres, protocols i utillatge d’última tecnologia; despesa econòmica com mai s’havia tingut; però hem doblat l’obesitat infantil, ja arriba entre sobrepès i obesitat al 50% dels nostres joves; iniciació al fumar, alcohol i sexe a edats infantils, en un 20% s’inicia als 13-14 anys; iniciació a drogues i augment del seu consum vertiginós, consum d’alcohol incontrolat (el trist botellot). Repunt del VIH i altres malalties de transmissió sexual. Politoxicologies; irrupció de les ludopaties, ja a dins de casa. Les xifres al respecte són esfereïdores, podem parlar ja de ciberpandèmia: segons un estudi del grup d’investigació de la Ciberpsicologia (anàlisi psicosocial dels problemes en línia) de la Universitat Internacional de la Rioja (UNIR), el 33% de joves d’11 a 19 anys han admès haver apostat en línia en alguna ocasió; d’aquests el 6,8% ja presenten símptomes de trastorn per joc patològic o estan en perill, detectant-se un percentatge alt de signes d’estrès, ansietat i depressió. També es constata un ús inadequat del mòbil i internet. En una mostra de 25.000 adolescents, prop del 96% tenen smartphone propi. Seguint amb l’estudi, en una mostra de més de 12.000 joves d’11 a 18 anys que cursen des de primer d’ESO fins a segon de Batxiller, es detecta un ús problemàtic d’internet del 23,4%, dels que el 4,9% presenta un perfil greu. És quasi la quarta part. Només el 58% és usuari d’internet sense problemes. És curiós, veiem que el 42% restant té problemes, xifra que s’acosta a les xifres d’obesitat ¿Hi ha relació?

Tot això aboca a noves patologies on line, com el cyberbulling, sexting o nomofobia, com constata el mateix l’estudi. És indubtable que és una pèrdua de qualitat de vida en unes edats formatives i encara de desenvolupament psicofísic. Continuem amb el panorama: el bulling físic o clàssic, embarassos precoços o no desitjats i augment desmesurat d’interrupcions voluntàries de l’embaràs (IVE), a sovint amb la píndola del dia després, i amb l’agreujament que molts són repetidors. Segons l’IDESCAT, el 2018 a Catalunya hi va haver 53 IVE en menors de 15 anys i 6.804 en la franja de 15 a 24a. En total uns 21.000, un 6,8% més que el 2017; i un tema del qual no es parla, com si fos tabú, suïcidi infantojuvenil. Probablement la primera causa de mort violenta en aquesta franja d’edat, per damunt dels accidents de trànsit.

 

Com arriben tots aquests joves a l’edat adulta? A què ens porta aquest panorama desolador?

Sí, aquests infanto-joves que van néixer fa 20 o 30 anys ara són adults. Tenim adults ben formats, sans física i mentalment? S’ha parlat dels “ni-ni”, ni estudio ni treballo. Em pregunto si té alguna cosa a veure tot el que he explicat. Xavals amb discapacitat intel·lectual (pot ser d’un percentatge de mares i pares drogodependents, incloent-hi l’alcohol i tabac?), trastorns psiquiàtrics agreujats o deguts a les drogues, trastorns de conducta, en general problemes de salut mental.
Una vegada més les xifres són reveladores. Els Serveis Socials han qualificat quasi 63.000 nous discapacitats intel·lectuals i 114.000 malalts mentals (un augment total del 12% respecte a 2017).

Un problema afegit que tenim al voler analitzar les dades és que el tall grupal el fan als 15 anys; com veurem més endavant, això és un gran hàndicap a l’hora de prendre decisions.

No és d’estranyar que els serveis estiguin col·lapsats. Podem demanar estadístiques a l’Hospital Pere Mata; al SESMDI (Servei especialitzat en Salut Mental amb Discapacitat Intel·lectual) o a l’Hospital de Sant Joan, al seu Servei d’Addiccions i Salut Mental. Serveis que es troben desbordats i al mateix temps em pregunto: Y com és que aquests serveis tenen tan poca visibilitat? Com és que no fan un crit públic d’atenció?

Hem arribat a l’edat adulta i veiem, igual que a l’època infantojuvenil, que les perspectives no són molt bones en termes de salut mirat globalment, des del punt de vista sociològic. I què passa a la 2ª edat i mitja (terme que m’acabo d’inventar) o a la 3ª edat? Els càncers de pulmó s’estan estenent, amb un augment significatiu en les dones, quan abans eren només patrimoni dels homes; parelles separades, es diu que el 50% dels matrimonis es divorcien al cap de poc temps (taxa nupcialitat 3,9%, taxa de divorcis 2,3%, l’any 2017), solitud i augment de famílies monoparentals, vellesa tècnicament en pobresa; pobresa infantil –molt recent és l’informe del relator de l’OMS que ha visitat Espanya- i no cal parlar de la violència de gènere, de tots coneguda; polimedicació i medicalització de qualsevol petit trastorn, etc. i etc. una vegada més.

Són dades per fer reflexionar. No vol ser una visió pessimista, és senzillament una exposició de xifres. Podem estar satisfets de la Salut que proporcionem? Anem pel bon camí? Quan a una empresa s’implanta un nou protocol o tècnica, al cap d’un temps es fa una avaluació per veure resultats i fer les rectificacions que calgui, fins i tot revertir els canvis realitzats si cal, i marcar-ne uns nous objectius. És el don dinero qui mana. En Sanitat no he vist ni he sentit cap avaluació global del que estem fent, millor seria dir del que “no fem”, i els polítics amaguen el cap. Només els polítics?

Però si un avantatge té, l’ésser huma és la capacitat d’adaptar-se, de buscar solucions. I els metges som experts, ens creixem davant les complicacions. I encara som a temps si no s’ha arribat a l’èxitus. Hem perdut una batalla, però no ens podem resignar a perdre la guerra de la Salut.

 

Plantegem respostes. Canvi de paradigma?

Per donar respostes, cal fer-nos preguntes. És saludable que el 80% dels joves practiquin sexe a partir dels setze anys? Dit d’una altra manera, el 20% ja ho practiquen abans. És saludable que les interrupcions de l’embaràs (IVE) es comptabilitzin per mils i en augment? Recordem la xifra de 50 casos de menys de quinze anys, tan sols a Catalunya. També s’ha de tenir en compte que moltes noies repeteixen el IVE.

És una dada “saludable” que només tinguem el 50% de joves sense problemes de pes?

Potser val la pena recordar el que digué l’OMS a la Declaració d’Alma-Ata (1978) sobre la Salut: “És un estat complet de benestar físic, mental i social, i és un dret fonamental”. I recordem el que diu sobre el metge de família: “És una figura clau, i freqüentment un líder, en l’organització de la Sanitat”. Així, també queda implícit que l’Atenció Primària (AP) és fonamental en la Salut.

No cal anar tan lluny. A la Conferència Mundial sobre Atenció Primària propiciada per l’OMS, celebrada l’octubre de 2018 a Astanà (Kazaquistà), incideix en el mateix: Salut física i mental de les persones, així com el seu benestar social.
En el punt III de la Declaració d’objectius afirma que “se seguirà en la lluita contra les malalties no transmissibles, que provoquen mala salut i morts prematures degut al consum del tabac, el consum nociu de l’alcohol, els estils de vida i comportaments poc saludables, i la insuficient activitat física i les dietes malsanes”.

No es pot dir més clar. No és un canvi de paradigma, és un suport al paradigma original, el que la Sanitat del nostre país ha deixat de mirar.
Encara hi ha més. Ian McWhinney, considerat el fundador de l’AP moderna, fa especial èmfasi en el pacient, la família (també tractada com a pacient) i la societat que l’envolta.
Ara només cal reflexionar si en la situació actual la Medicina de Família i Comunitària compleix en tots aquests objectius; objectius que estan implícits en el mateix títol de l’especialitat.

 

Situació actual de l’AP. Alguns punts a reflexionar

1.– Comencem per la família. Quan s’implantaren les TIC (les targetes sanitàries individuals) fou un gran avenç, que suposà saber realment a quants pacients s’atenia, permetia fer estadístiques acurades, i permetia la mobilitat dels membres d’una família. Tanta mobilitat que les TIC ja no estaven agrupades per lligams familiars. La mare tenia un metge, podia ser que el pare un altre, els fills amb un o l’altre o bé amb un tercer. Els avis ja no se sabia on, encara que visquessin a la mateixa casa. Això donà paradoxalment que a domicili arran d’una epidèmia de grip ens poguéssim trobar tres metges al mateix temps (com a mi mateix m’ha passat). Al visitar a un pacient aïlladament pot passar que no coneixes l’entorn familiar, no es poden conèixer les probables disfuncions familiars. Així no es pot incidir en les solucions als problemes que poden afligir a una família, des de la pobresa, malavinences, algun membre alcohòlic, maltractaments, etc. El metge ni se n’assabenta. Per últim, patim una intensa mobilitat mèdica, que impedeix fer el seguiment al llarg de la vida d’una família. Un dels requisits que en tots els articles sobre Atenció Mèdica es menciona.

En aquestes circumstàncies, el metge “malamente” podrà tenir alguna influença en l’entorn pròxim, en veïns, en el barri, com veurem al punt 3er. En definitiva, no s’aborda la família com a una unitat d’atenció ni s’arriba a la comunitat.

2.– Per decisions més administratives que mèdiques, l’edat pediàtrica s’allargà fins als catorze. Fins llavors els metges d’AP els ateníem a partir dels 8-9 anys. El període de 9 a 18 anys és el més important en el desenvolupament psicosocial d’un jove, la preadolescència i l’adolescència. Teníem uns 2-3 anys per anar-los atenent de les seves petites patologies i guanyar-nos la seva confiança. Quan venien els problemes seriosos, teníem prou complicitat amb ells per detectar-los i influir. Si més no fer un crit d’alarma als pares. El pediatra encarregat sobretot de controlar el desenvolupament harmònic de l’infant, a partir dels 8 anys poca feina té; ja s’han detectat les malalties de la infància, dèficits metabòlics o malformacions, alteracions hereditàries, ha fet la seva feina ben feta vigilant el desenvolupament psico-físic; la continuïtat de l’atenció la pot assumir perfectament el metge de família, com també es declara en les mateixes definicions. Justament quan venen els problemes grossos, sobretot conductuals, el pediatra deixa de veure’l, el perd, i el jove passa a un metge totalment desconegut, que el rep sense conèixer cap antecedent (excepte els de la història), ni conèixer a la família com a unitat. En aquestes circumstàncies, ambdós, l’adolescent i el metge, tenen molta dificultat en comunicar-se, en contactar. Algú creu —en general— que un adolescent que practica sexe o s’inicia en drogues a la primera visita ho exposarà al seu nou metge? Només feu-vos una pregunta, quants joves us venen per consultar algun tema delicat? Dels 15 als 20 anys ben pocs.

A més, desconeixem els que tenim a cada “cupo”. Així que ens trobem que en el període més crític de l’adolescent, posem dels 10 als 18, afegim un estrès més, el del canvi de metge; el període crític queda dividit en dues parts, sense solució de continuïtat. Com pot arribar per primera vegada un xaval de 15 anys a una consulta on la sala d’espera està plena de gom a gom de gent gran, de vells tossint o que el miren amb curiositat quan no amb desaprovació per la seva indumentària? Acostumat a la súper protecció del tàndem mare-pediatra refusa obrir-se a un desconegut. I així també ens trobem que en els resultats publicats de les estadístiques fan el tall als 15 anys —agrupen el període 15-24 anys— quan l’interessant seria el període 9 a 16 o 18 anys. Vist d’una altra manera, al mantenir l’edat pediàtrica fins als 15 anys estem infantilitzant al xaval, quan molts ja tenen contacte amb el sexe, alcohol, drogues o simplement els problemes típics de l’adolescència. Fa poc una coneguda influencer ho declarà als medis, més o menys ho deia així: “Quan em van començar a parlar de sexe, jo ja sabia posar el preservatiu amb la boca”. És un cas aïllat? No ho crec.

Per una altra banda Catalunya pateix una falta crònica de pediatres; seria una alliberació de la seva càrrega de treball si tornéssim a posar el límit en els 8 anys, podent-se dedicar més a la prevenció de l’obesitat, quan sabem que la desviació comença cap als 7 anys, entre altres patologies específiques de la infància.

3.– Medicina Comunitària. A hores d’ara ens podem preguntar perfectament ¿I què és això? He treballat molts anys en Atenció Primària, excepte uns pocs anys a l’hospitalària, i mai he vist un pla seriós per arribar a la població en el seu conjunt. La prova està a veure la puntuació que s’atorga en els currículums professionals. Si escrius articles de divulgació mèdica a una revista de quiosc, on tens 50.000 lectors mensuals, obtens un zero. Si fas un programa de ràdio o TV que pot arribar a 200.000 persones, res de res; si fas xerrades de sexualitat o drogues a instituts, si fas xerrades a centres de la 3ª edat com ara diabetis, genèrics, nutrició, etc., les ments pensants del país t’ignoren. També cal analitzar les DPOs. No es contempla cap de les activitats anteriors i més greu encara, si a la consulta fas actuacions en l’àmbit d’adolescents i de joventut (dels pocs que venen) i aconsegueixes abaixar la taxa de fumadors, evitar embarassos no desitjats, fas prevenció de drogues i botellot, no té cap repercussió en les DPO. És més important que un senyor de 70 anys deixi de fumar o que un de 80 o més prengui la seva estatina i el sintrom fins a arribar a l’èxitus. Si no tenim un contacte ple amb la família, com el podem tenir amb l’entorn i la societat? Què podem aportar als serveis socials? Ens limitem a fer un informe mèdic amb les dades extretes de l’ordinador, poca cosa més. És a dir, no compleix en un altre dels objectius de l’AP: Desenvolupament d’activitats docents dirigides a la comunitat.

En definitiva, en cap moment ni les Conselleries de Sanitat ni les gerències aposten per l’AP entesa en tot el seu potencial, i els metges cada dia més desencoratjats i sense cap estímul ni personal ni oficial.

4.– Investigació. Per arribar a la comunitat, cal diagnosticar els seus problemes. Els MIR al llarg de la seva formació han de presentar diversos treballs. He vist els residents triar el temes, moltes vegades els trillats estudis de colesterol. Amb el potencial i preparació d’aquests joves, ben dirigits pels seus professors i tutors ja podríem tenir radiografiada tota la població catalana, detectar les mancances, la pobresa, i el perquè s’engreixen els infants i en quin moment es comencen a apartar del seu percentil, quin seguiment es fa dels tractaments, etc. És necessari tenir aquestes dades en l’àmbit local i enfocades a la nostra labor per a poder posar remei. Els estudis estadístics serien fàcilment elaborats a partir de les dades de les històries pediàtriques i en treballs de camp en l’àmbit d’instituts. Aquí també podria agafar el lideratge i la cofinanciació el Col·legi de Metges, amb col·laboració amb la Universitat, sobretot pel que fa a les interrelacions institucionals, com per exemple, Ajuntament i Diputació, entre altres agents.

I per què no usar el seu enorme potencial –els dels MIR- per a dedicar unes hores del seu currículum a fer docència i divulgació a escala escolar? Per la seva edat, per la seva proximitat generacional i cultural, tindrien una gran influència en la joventut. És una altra oportunitat perduda.

5.– Xarxes socials i fake news. Hem perdut la batalla clarament?: “Mitja ceba al capçal del llit cura la grip… en 8 dies”. “El lleixiu cura el càncer”. Teories rocambolesques sobre el càncer, sobre el gluten i el pa, sobre la llet. Que si la llet de soja, que no és llet, és millor. Bé, tots esteu a grups de whatsapp. No cal dir res més. Què podem fer? Molta cosa. Contraatacar a tots nivells, i aquí els col·legis de metges també tenen molta cosa a dir. Potser els fa falta un community manager i crear un blog atractiu per al públic en general, que sigui un referent on consultar dubtes i rebatre barbaritats, fins i tot, tenir un consultori online. Ben bé podria ser gestionat per un equip de metges jubilats d’AP i de diverses especialitats. Articles i falques a tots els medis sobre salut, sobre la importància de les vacunes i això entronca amb el punt tercer, on es tracta sobre la Comunitat.

Els metges hem de sortir al carrer, ens hem de fer visibles i ser valorats. No estar tan tancats a les consultes visitant una vegada i una altra als mateixos “usuaris” (la tendència és que a poc a poc anem descarregant de feina als especialistes, ocupant camps seus en detriment de la Medicina Comunitària). Fa uns anys cada pacient que acudia a consulta repetia 7 o 8 vegades en un any. Mentre que la resta no venien mai. Continua així? Són estadístiques que necessitem i si es tenen, per què no es fan públiques?

6.– Relacions amb l’especialitzada. M’he estès molt amb l’AP, però és que aquí es pot englobar pediatria, ginecologia, urologia, reumatologia, nutricionistes, etc. Tots hauríem de remar junts, ja que moltes patologies són producte de males pràctiques familiars i socials (tabaquisme, desviacions alimentàries, sedentarisme, bombardeig publicitari, etc.) —com s’ha constatat a la Conferència d’Astanà— i convertir-nos en un lobby amb influença política. Per ex., ara s’ha limitat la publicitat de les cases d’aposta a horaris nocturns; però no es va prohibir totalment la publicitat de tabac i begudes alcohòliques, fins i tot del vi, com podem deixar que es continuï publicitant la ludopatia? S’ha escoltat alguna veu mèdica al respecte? O els metges han aixecat la seva veu? Es coneix el cost sociosanitari dels ludòpates? El compensen els impostos generats pel joc?

Metges d’AP i metges especialistes, tots tenim un mateix objectiu: la Salut de les persones i la millora de la Comunitat.

En resum, com diu Amanda Howe, aleshores presidenta de WONCA, els metges de família “necessitem pensar tant a escala petita com a nivell més gran” i afegeix que s’ha d’oferir “un suport efectiu i una major capacitació, mentre mantenim com a prioritat la cara humana de la Medicina de Família”. És el que deien els ecologistes als anys vuitanta: “Pensa global, actua local”.

Són idees que em ronden pel cap, les exposo només amb la intenció de generar debat, de remoure consciències. No és qüestió de canviar cap paradigma; és qüestió de recuperar el paradigma original de la nostra professió. Si ja s’està fent bé, doncs, res a dir. Continuem amb el que tenim i tots contents.

Bibliografia:
GONZÁLEZ-CABRERA, J.; MACHIMBARRENA, J.M. et al. (2020): “Design and Measurement Properties of the Online Gambling Disorder Questionnaire (OGD-Q) in Spanish Adolescents”. Journal of Clinical Medicine, 9 (1), 120. https://doi.org/10.3390/jcm9010120. (Grupo de Investigación de Ciberpsicología: análisis psicosocial de los problemas online-Cyberpsychology. UNIR).
GONZÁLEZ-CABRERA, J. et al.; MACHIMBARRENA, J.M. et al. (2019): “Cyberbulling in Gifted Students: Prevalence and Psychological Well-Being in a Spanish Sample”. Int. J. Environ. Res. Public Health, 16 (12), 2173. https://doi.org/10.3390/ijerph16122173
MACHIMBARRENA, J.M.; CALVETE, E. et al. (2018): “Internet Risks: An Overview of Victimization in Cyberbulling, Cyber Dating Abuse, Sexting, Online Grooming and Problematic Internet Use”. Int. J. Environ. Res. Public Health, 15 (11), 2471. https://doi.org/10.3390/ijerph15112471
MACHIMBARRENA, J.M.; GONZÁLEZ-CABRERA, J. et al. (2019): “Profiles of Problematic Internet Use and Its Impact on Adolescents’Health-Related Quality of Life”. Int. J. Environ. Res. Public Health, 16 (20), 3877. https://doi.org/10.3390/ijerph16203877
IDESCAT.CAT (Institut d’Estadística de Catalunya). https://www.idescat.cat/?lang=ca
MAYO CLINIC. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/hpv-infection/expert-answers/hpv/faq-20057761
OMS:“Conferencia Mundial sobre Atención Primaria de Salud. Desde Alma-Ata hacia la cobertura sanitaria universal y los Objetivos de Desarrollo Sostenible”. Astaná (Kazajstán), 25 y 26 de octubre de 2018. https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration-sp.pdf
MADIGAN, Sheri; LY, Anh; RASH, Cristina L.; et al.:“Prevalence of Multiple Forms of Sexting Behavior Among Youth. A Systematic Review and Meta-analysis” (Prevalença de múltiples formes de sexting entre els joves. Una revisió sistemàtica i 88 metaanàlisi). JAMA Pediatr. 2018; 172 (4): 327-335.
BLECH, Jörg: Los inventores de enfermedades. Cómo nos convierten en pacientes. Edit. Destino, 2005