Dignificar l’atenció a les persones grans fràgils i en el final de la vida en l’entorn residencial durant la padèmia de COVID-19

L’excepcionalitat de la situació actual, motivada per la pandèmia de COVID-19, comporta una afectació a tots els nivells de la societat, però té un especial impacte en les persones més fràgils i vulnerables i en contextos específics com els àmbits residencial i sociosanitari. Estem davant d’un escenari incert i canviant, en el qual suposa un gran repte poder donar l’atenció adequada que les persones necessitaran, tenint en compte l’elevada sobrecàrrega de treball per part dels professionals i de les institucions, que ja treballen de per sí molt tensionats, amb manca d’equips de protecció individual per als professionals i per a les famílies i amb una rotació del personal molt important a causa dels contagis o dels casos sospitosos.

L’afectació més greu de la COVID-19 es produeix en persones d’edat avançada amb comorbiditat i en situació de fragilitat. En aquest context, afecta especialment les persones ingressades en residències, que també passen més temps en contacte estret amb cuidadors i amb altres residents i més temps en espais tancats.

En aquesta situació de major risc de complicacions, és lògic que es faci una restricció de visites i, per tant, de contacte amb l’entorn, la qual cosa causa la separació de les persones malaltes dels seus familiars i del suport i acompanyament que aquests els ofereixen.

Alhora, es pot donar també una situació en què, sense ser necessàriament a causa de la COVID-19, la persona ingressada es trobi en una situació de final de vida i es vegi afectada per les restriccions de visites. Aquestes circumstàncies, en les quals els familiars no poden acompanyar el final de vida ni acomiadar-se del seu ésser estimat, poden generar nivells d’angoixa molt elevats i, fins i tot, sentiments de culpa.

Aquesta situació d’elevada tensió es pot intensificar, d’una banda, a causa de la por i l’angoixa d’altres persones residents davant el risc de contagi i, de l’altra, per l’actual cobertura i assistència que reben els residents per part dels propis professionals, els quals han hagut d’extremar mesures de prevenció pel fet de ser font de risc, prioritzant contactes telefònics, mantenint distàncies i limitant el contacte físic i proper.

També és important tenir en compte l’existència de la por al contagi entre alguns dels professionals, poc avesats a situacions similars. És raonable i comprensible i cal buscar maneres de gestionar-la. També poden afectar els professionals les mesures extraordinàries adoptades envers els residents, així com el contacte amb els mateixos i el canvi en la manera de relacionar-s’hi.
Aquest és un moment complicat i incert en què, malgrat l’elevada sobrecàrrega que assumeixen els professionals i les institucions, hi ha també una gran implicació i solidaritat, i durant el qual cal vetllar pels drets de les persones més vulnerables, tot garantint el procés assistencial, molt especialment en les situacions de final de vida.

 

Consideracions generals:

1. Les recomanacions de distanciament social poden donar lloc a restricció de visites en residències, centres sociosanitaris o, fins i tot, en domicilis amb gent gran i/o vulnerable. Això pot comportar, en alguns casos, aïllament i manca del suport i escalf familiar, i és especialment preocupant, si la situació s’allarga, en casos de malaltia o de final de vida.

2. La distància amb els residents malalts fa més difícil també la comunicació dels professionals amb els seus familiars, la qual sovint s’ha de mantenir per via telefònica. En algun cas, es comuniquen també d’aquesta manera males notícies o la presa de decisions greus, amb les dificultats afegides d’oferir i rebre suport que això provoca. La situació de sobrecàrrega dels professionals, malgrat els seus esforços, tampoc ajuda a poder abordar aquests moments amb la calma i serenitat necessàries.

3. Els criteris de presa de decisions sobre derivació a l’hospital referent poden veure’s modificats segons els diferents escenaris que es produeixin, i són un element clau amb importants repercussions clíniques, assistencials i socials a mida que avanci la pandèmia. Aquest fet comporta dificultats ètiques, així com malestar en els propis professionals.

4. En situació de final de vida, l’aïllament social o quarantena pot dificultar el procés de comiat dels familiars. El fet de tenir una persona propera en aquesta situació, sola o aïllada, i no poder estar al seu costat, pot provocar una elevada angoixa a família o amics i, fins i tot, generar sentiment de culpa i sensació d’abandonament familiar. La manca de comiat pot afavorir la complexitat en el dol, en especial en els casos d’infants i adolescents.

5. La restricció de vetlles, funerals o exèquies, amb manca de suport social i de ritual de comiat, dificulta encara més el dol. El fet que les persones properes no puguin veure el difunt fa també més difícil l’aproximació a la realitat de què, efectivament, ha mort.

Recomanacions:

1. Individualitzar sempre l’atenció i la presa de decisions, considerant les preferències i valors previs de les persones.

2. Garantir la confidencialitat de les actuacions i evitar comentaris o judicis de valor.

3. Buscar l’equilibri entre les mesures de màxima seguretat i el fet que els familiars puguin acompanyar les persones en final de vida i en situació de major vulnerabilitat, disposant d’equips de protecció adequats.

4. Facilitar informació i suport tant per als professionals com per a les famílies en relació al seu risc de contagi, incloent consells sobre higiene de mans i respiratòria en tot moment. Caldria prèviament preparar-los abans d’entrar, per ajudar-los a trobar la màxima serenitat que els permeti fer el comiat i respectar simultàniament les mesures de protecció. També recomanar-los extremar les mesures d’autovigilància sobre l’aparició de clínica respiratòria o febre.

5. Valorar l’adequació de la derivació dels pacients amb COVID-19 a l’hospital, basant-se en criteris de funcionalitat i pronòstic (mitjançant eines com la valoració geriàtrica integral) i en els valors i preferències de la persona malalta (que convindria conèixer i/o tenir a mà si ja els ha expressat).

En el cas d’aquells pacients en situació final de vida o limitació de l’esforç terapèutic, es pot plantejar el tractament a l’entorn residencial amb les mesures oportunes d’aïllament per prevenir el contagi a altres residents o personal. Això pot facilitar que, sempre seguint les mesures d’autoprotecció, els familiars puguin acompanyar els malalts. Cal reforçar el suport als professionals amb protocols, però, sobretot, amb acompanyament, especialment si es dona el cas que han de prendre decisions de priorització en l’atenció.

6. Implementar mesures d’informació a les famílies via telefònica o altres vies a distància, identificant les persones referents, buscant la manera de fer-les al més fluides possible. Incloure en aquest procés la família i, si és possible, la pròpia persona malalta per a la planificació anticipada de decisions i de cures, contextualitzada en la situació de la pandèmia COVID-19.

7. Disposar d’equips de persones que puguin recolzar emocionalment i espiritual les famílies a casa, prioritzant aquelles que estan pendents o han rebut males noticies, via telemàtica. També cal buscar maneres d’arribar a aquelles famílies amb menys recursos telemàtics o amb menys habilitat per fer-los servir.

8. Facilitar eines tecnològiques i de xarxes socials als familiars, per acompanyar els malalts i ancians. Incentivar, per exemple, el règim de trucades i videoconferències amb famílies, identificar referents i contactes especials que tinguin disponibilitat i eines per contactar, facilitar elements simbòlics que ajudin la persona afectada i la família, etc.

9. Orientar rituals d’acomiadament pre-exitus (carta de comiat, dibuix, àudio o vídeo telemàtic, recull d’imatges, espais de silenci per tal que els familiars puguin acompanyar la persona gran a distància, des de l’amor i la profunditat espiritual, així com acompanyar-se entre ells, etc.) i post-exitus, tot identificant estratègies virtuals de suport al dol.

10. Habilitar també formes de suport psicològic als professionals del centre després d’un èxitus.

11. Habilitar qualsevol mitjà telemàtic que pugui ajudar a superar la distància, i buscar maneres de resoldre-ho quan aquests no existeixin

12. Oferir també la possibilitat de contactar i donar suport posterior, quan l’epidèmia hagi minvat i els recursos estiguin més disponibles.

Són moments excepcionals en què és imprescindible la bona coordinació entre tots, per una banda, dins dels propis equips de professionals i, per l’altra, amb les persones ateses i les seves famílies.

 

Han col·laborat en la redacció d’aquest document:

• Maribel Esquerdo, metgessa PADES MUTUAM
• Anna Olivé, metgessa Hospital Mare de Déu de la Mercè i de les residències Desalup i Activa Parc de les Aigües. Vicepresidenta de les seccions col·legials del CoMB de metges de l’àmbit sociosanitari i de residències.
• Sara Pons, responsable d’Atenció Espiritual Fundació Sanitària Mollet.
• Silvia de Quadras, psicòloga l’EAPS Mutuam Barcelona.
• Dolors Quera, coordinadora Mèdica Hospital Mutuam Güell. Presidenta de la secció de metges de sociosanitari del COMB.
• Miquel Reguant, grup d’ètica CAMFIC.
• Esther Roquer, metgessa geriatra Hospital Universitari Sant Joan de Reus.
• Joan Solà, director Àrea Sociosanitària i Dependència de la Fundació Sanitària Mollet. President de la secció de Metges de Residències Geriàtriques del CoMB.
• Josep Terés, president de la Comissió Deontològica del CoMB.
• Montse Esquerda, presidenta de la Comissió de Deontologia del COMLL i presidenta de la Comissió de Deontologia del CCMC.