Llums i ombres de la pandèmia de la COVID-19

Autor: Joan Inglés Torruella. Especialista en Medicina del Treball. Secció Col·legial de Medicina del Treball al COMT

L’actual pandèmia de la COVID-19 ha posat a prova el nostre sistema sanitari i, al llarg d’aquests dies, hem vist el millor i el pitjor de la societat del nostre temps. En aquest moment de calma temporal, de desescalada o nova normalitat tal com s’ha anomenat, crec que és bo fer autocrítica del que s’ha fet bé i del que es pot millorar.

Sense pretendre posar blanc sobre negre de tots els aspectes involucrats en la pandèmia, sent coneixedor de l’enorme complexitat que representa la gestió d’aquestes situacions i sense cap posicionament de caire polític, però si com a element de primera línia en la batalla enfront del Coronavirus, per al meu exercici professional com a metge de Salut Laboral d’un dels hospitals d’aquesta Regió Sanitaria, m’agradaria plasmar en aquest article d’opinió algunes reflexions sobre el que ens ha passat proposant, si més no, algunes línies de millora.

Aquesta epidèmia, malgrat tots els “avisos que ens ha fet la natura” (pandèmia de grip del 1918, risc de pandèmia de grip aviar H1N1 el 2009, risc de brot d’Ebola al 2013, etc…) i que no hem escoltat per preparar-nos, hauria de servir per aprendre dels errors i, ara sí, treballar per estar preparats per afrontar nous reptes de patologia infecciosa més o menys globals en el futur, perquè en un moment o altre ens tornarà a posar a prova.

A l’inici de la pandèmia, tan sols existia un Centre Sanitari de referència i durant bastant de temps va ser l’únic acreditat per fer el diagnòstic de laboratori, arribant ràpidament al col·lapse. Per definició, una situació pandèmica comporta un gran nombre de casos i es fa difícil afrontar-ho des d’un sol centre o laboratori diagnòstic. Fins que no van existir les possibilitats diagnòstiques, per molts Centres arreu de Catalunya, es va perdre la possibilitat de contenir la propagació sense deixar els centres sanitaris sense professionals de la salut. Caldria, doncs, treballar per construir una Xarxa de Centres Sanitaris ben distribuïda pel territori, dotats amb les necessitats estructurals (pressió negativa, avantsales i sales d’aïllament, quiròfans per pacients altament infecciosos o amb gèrmens multiresistents…) amb professionals ben entrenats i equipats.

Durant l’episodi de la COVID-19, ha estat necessari afrontar un important desproveïment d’equips de protecció individual (EPI). La globalització (la majoria dels productors d’EPI estan ubicats fora d’Europa, principalment a l’Àsia) va fer que l’aturada de producció per la pandèmia a països Asiàtics generés un dèficit d’estocs als Centres Sanitaris. Això es va veure empitjorat per les polítiques dels Centres Sanitaris i dels distribuïdors de productes sanitaris de treballar pràcticament sense estocs (per tal d’abaratir costos d’emmagatzematge) que amb la ràpida propagació de la pandèmia cap a Europa i el consum exponencial d’aquests equips en un temps curt va deixar sense possibilitats de subministrament d’EPI als professionals de la salut.
L’OMS al principi de la pandèmia va advertir que calia fer un ús racional dels equips de protecció perquè la capacitat de produir-ne era menor que la del consum [1]. Tot i aquests advertiments, en la meva opinió, en molts casos, no es va fer un ús gaire racional d’aquests EPI en nombre limitat. Per tant, crec que hauríem de plantejar, la necessitat de facilitar la creació d’empreses fabricants d’EPI de Km0 donant-los-hi la consideració d’empreses estratègiques i fent polítiques de protecció d’aquestes; i un canvi de model en l’estoc o reserves d’EPI i equips d’ús sanitari (com respiradors i altres) fent polítiques que esmorteixin els sobrecostos d’emmagatzematge d’aquests productes, per tal d’estar preparats per properes pandèmies o manifestacions de patologies infecto-contagioses amb una alta incidència comunitària.

Algunes grans corporacions sanitàries amb disponibilitat de comprar grans volums d’EPI van contribuir a retirar grans quantitats de productes del mercat, fent compres massives, que encara van empitjorar més el desproveïment a mitjans i petits hospitals, centres de primària i residències sociosanitàries que van patir molt per proveir-se d’EPI. Això es va intentar pal·liar amb compres centralitzades tant per l’administració sanitària estatal com per a l’autonòmica, però va arribar tard. Se seguia desproveint el mercat perquè els Centres Sanitaris seguien podent comprar a títol particular, i el repartiment d’EPIS de les administracions sanitàries no era suficient ni equitatiu. Caldria repensar estratègies d’intervenció de l’estat (central i/o autonòmic) que garanteixin l’aprovisionament equitatiu de les institucions sanitàries i sociosanitàries en detriment de l’accés particular o privat al mercat d’EPIs i equipaments essencials (respiradors o altres).

A l’esmentat problema de desproveïment d’EPIs, s’hi va sumar que un gran nombre d’EPI que estaven al mercat, eren productes que, o bé no complien (o no disposaven de certificació de compliment) amb els estàndards Europeus o els seus equivalents internacionals, o bé s’acompanyaven de certificacions falsificades [2]. Els Serveis de Prevenció han hagut de validar els EPIs cercant aquells que no disposaven de l’acreditació necessària o bé aquesta era una falsificació, amb la dificultat que alguns distribuïdors/importadors no facilitaven els documents de certificació com a EPI i/o producte sanitari d’aquests equips o, fins i tot, no sabien ni de què els parlàvem quan, des del servei de prevenció, se n’exigia la certificació d’homologació, perquè la mancança d’EPI en el mercat va obrir la porta a fer importació d’aquests productes per distribuïdors/importadors que no pertanyen al món sanitari o de la prevenció amb un gran desconeixement del producte importat. Això el que va provocar va ser la comercialització massiva de productes il·lícits perquè no complien els estàndards de protecció o que tenien certificats falsos.

Les compres centralitzades de les administracions sanitàries tampoc van afrontar adequadament aquest problema, ja que van distribuir als Centres Sanitaris EPIs que després van haver de ser retirats perquè, o no protegien adequadament o la seva certificació d’homologació era falsa o inexistent.

Així doncs, més enllà de generar confiança amb una compra centralitzada de les administracions, es va generar recel i escepticisme. Tot i això, el que resulta més greu és que si el govern (tant estatal com autonòmic) compta amb organismes amb una gran qualificació dels seus professionals en matèria de prevenció i homologació com són l’Institut Nacional de Seguretat i Salut en el Treball (INSST), en concret el seu Centro Nacional de Medios de Protección de Sevilla, i l’Institut Català de Seguretat i Salut Laboral (ICSSL) respectivament, resulta paradoxal que hagi de ser un Centre Sanitari qui demani, a títol particular, la comprovació d’un equip a l’INSST i no sigui el mateix govern el que posi a aquesta entitat al servei dels organismes de compra centralitzada (estatals i autonòmics) perquè validin els equips adquirits.

També és difícil d’entendre que, tenint coneixement que hi ha EPIs en el mercat sense garanties suficients de protecció i amb documents de certificació falsos [3], cap administració, amb els seus instruments legals (inspecció de treball, inspecció d’indústria, fiscalia, etc…) hi hagi constància que s’ha iniciat cap expedient d’investigació d’aquests fets. Proposem que en properes situacions similars, en comptes de validar equips a cada servei de prevenció, tant el Centro Nacional de Medios de Protección com l‘Institut Català de Seguretat i Salut Laboral, supervisin els EPIs del mercat fent llistes públiques de falsificacions o dèficits d’homologació així com notificació a organismes competents de l’administració per sancionar a defraudadors, facilitant així la cerca o validació dels serveis de prevenció que podran refusar allò il·lícit que circula al mercat consultant aquestes llistes públiques.

Han estat molts els professionals de la salut que han donat suport a serveis assistencials que estaven en el centre de l’assistència d’aquests pacients afectats de COVID-19, encara sent d’altres especialitats. Hem vist traumatòlegs mobilitzant pacients a l’UCI o oftalmòlegs passant visita per plantes COVID. Infermeres, auxiliars de clínica, portalliteres, estudiants, voluntaris portant EPIs incòmodes durant jornades de 12 hores donant mostres importants de solidaritat.

Els equips de suport com logística, magatzems i/o unitats de compres cercant els millors equips per als professionals i a una part de la ciutadania compromesa respectant el confinament. Però, malauradament, no hem estat capaços de gestionar satisfactòriament la por d’altres professionals que feien un ús excessiu i inadequat d’EPIs col·laborant al desproveïment. Caldrà fer un esforç important, informant, formant, motivant i modulant les pors. Però aquesta informació/motivació ha de ser homogènia, consensuada i tècnicament sòlida (basada en l’evidència) i això requereix més estudis en l’eficàcia dels EPIs, en la validació de metodologies per posar/retirar EPIs, amb el coneixement de la propagació dels agents biològics, etc. Aquest paper correspon als Serveis de Prevenció que, amb el suport de les patronals, els sindicats i l’administració han de treballar per un millor corpus documental de base científica.

Més enllà de treballar amb protocols constantment canviants, de la incertesa que l’EPI que portes et protegeixi suficientment o no, un altre aspecte que afecta els professionals sanitaris, és la incertesa diària amb la qual estan treballant. Pensant, d’una banda, en la possibilitat de transmetre la malaltia als pacients i per l’altra, transmetre-ho als seus familiars convivents.

El lideratge, la coherència en les decisions i el necessari acompanyament emocional diari dels professionals són un dels camins utilitzats per canalitzar la situació. No podem oblidar que el canvi de les condicions de treball durant la pandèmia suposen una càrrega física i psíquica important i que la futura tornada a la “normalitat” suposarà, també, una altra nova adaptació perquè la manera de treballar serà diferent (per exemple la telemedicina, els controls d’accessos, la medicina virtual …) [4] [5]. El compromís professional s’ha posat a prova amb una resposta incontestable, però la resiliència dels nostres professionals té un límit i cal treballar perquè no es trenqui. El trauma psicològic generat per les situacions viscudes i afrontades és de difícil tractament en aquests moments a causa que la crisi del coronavirus no té un final clar. Tot i que els professionals sanitaris tenen tendència a l’autoajuda i disposen d’un mecanisme “natural” de protecció que són els mateixos equips de treball, hauríem de reforçar els equips de suport emocional. Aquests han d’ajudar a abordar el conflicte o malestar emocional relacionat amb l’exercici de la professió i la possible afectació de la salut mental secundària a tota la vivència acumulada. Aquests equips haurien de funcionar durant temps, possiblement durant anys per poder afrontar l’estrès posttraumàtic. Aquest suport, encara que es pugui crear des de les mateixes institucions sanitàries, seria desitjable que, es generés per circuits que asseguressin la confidencialitat, i així, facilitar el seu ús. [6]

Majoritàriament, el control de casos entre els treballadors sanitaris s’ha portat a terme des de les Unitats Bàsiques de Salut (UBS) dels Centres Sanitaris (constituïdes per metges del treball i infermeres del treball), amb criteris consensuats a la majoria d’Institucions Sanitàries Catalanes per tal de contenir la propagació de l’epidèmia entre els sanitaris però també evitant la despoblació de treballadors sanitaris que permetessin un bon funcionament dels Centres Sanitaris en uns moments d’alta pressió assistencial. Això ha estat eficaç en el moment que aquestes UBS han comptat amb la possibilitat de fer proves diagnòstiques de forma precoç en els seus propis Centres Sanitaris, també gràcies a ser molt àgils en la detecció de contactes tots els dies de la pandèmia i durant llargues jornades i finalment, fent un seguiment freqüent dels treballadors exposats a fonts COVID.

Això ha estat possible per la proximitat i facilitat de contacte de les mateixes UBS amb els treballadors. Tot i així les UBS han estat escassament consultades per l’administració sanitària a l’hora de confeccionar procediments d’actuació. En general, han demostrat tenir un paper important en la gestió de pandèmies i crisis sanitàries, però tenen un paper poc transcendent a l’hora de ser consultades pel CatSalut o l’Agència de Salut Pública. El darrer exemple, en el que es desaprofita una estructura sanitària més, i que ha demostrat al llarg d’aquesta pandèmia la seva eficàcia, és el darrer procediment d’actuació en fase de desconfinament [7] [8], en el que tota l’estratègia d’estudi de contactes se centra en assistència primària i Salut Pública, ignorant els Serveis de Prevenció, especialment de Centres Sanitaris, que tenen la proximitat amb els treballadors (facilitat per contactar amb els contactes), els mitjans diagnòstics (estan ubicats en un entorn sanitari assistencial mentre que la primària en molts casos ha de recollir tests PCR i derivar-los, de vegades no cada dia, a un laboratori) i l’experiència demostrada en l’actuació a la fase pandèmica. Lluny d’excloure als Serveis de Prevenció, proposem caminar cap a una integració de la Salut Laboral entre les especialitats de la medicina pública, com una més, i no subjecte als interessos ni de patronals ni sindicals.

 

Bibliografia:

[1] OMS, “Shortage of personal protective equipment endangering health workers worldwide,” 03 Marzo 2020. [En línia]. Available: https://www.who.int/news-room/detail/03-03-2020-shortage-of-personal-protective-equipment-endangering-health-workers-worldwide. [Últim accés: Juliol 2020].

---

[2] Federación Europea de Seguridad (ESF), “Suspicious certificates for PPE,” 18 June 2020. [En línia]. Available: https://eu-esf.org/covid-19/4513-covid-19-suspicious-certificates-for-ppe. [Últim accés: Juliol 2020].

[3] CENTRO NACIONAL DE MEDIOS DE PROTECCIÓN, «Verificación de certificados/informes que acompañan a los EPI,» 03 Mayo 2020. [En línia]. Available: https://www.insst.es/documents/94886/712877/Verificaci%C3%B3n+de+certificados+o+informes+que+acompa%C3%B1an+a+los+EPI/1f104b83-1456-4c14-b1c0-20517f3174d1. [Últim accés: Juliol 2020].

[4] P. Webster, “Virtual health care in the era of COVID-19,” The Lancet, vol. 395, no. 10231, p. 1180–1181, Abr 2020.

[5] S [5]ociedad Española de Psiquiatria, «CUIDANDO LA SALUD MENTAL DEL PERSONAL SANITARIO,» [En línea]. Available: http://www.sepsiq.org/file/InformacionSM/SEP%20COVID19-Salud%20Mental%20personal%20sanitario.pdf. [Últim accés: Juliol 2020].

[6] Fundación Galatea, «Recomendaciones para profesionales de la salud. Crisis COVID-19,» [En línia]. Available: https://www.fgalatea.org/es/recomanacions.php. [Últim accés: Juliol 2020].

[7] Instituto de Salut Carlos III. Ministerio de Sanidad, « Estrategia de diagnóstico, vigilancia y control en la fase de transición de la pandemia de covid-19 indicadores de seguimiento,» 16 Junio 2020. [En línia]. Available: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/COVID19_Estrategia_vigilancia_y_control_e_indicadores.pdf. [Últim accés: Juliol 2020].

[8] Sub-direcció General de Vigilància i Resposta a Emergències de Salut Pública, «Procediment d’actuació enfront de casos d’infecció pel nou coronavirus SARS-CoV-2 en la fase de desconfinament. Indicadors de seguiment,» 29 Juny 2020. [En línia]. Available: https://canalsalut.gencat.cat/web/.content/_A-Z/C/coronavirus-2019-ncov/material-divulgatiu/procediment-actuacio-coronavirus.pdf#page=11&zoom=100,94,706. [Últim accés: Juliol 2020].